2015年3月10日 星期二

早產兒的母乳哺餵(Breastfeeding the Premature Baby)

單張:早產兒的母乳哺餵(Breastfeeding the Premature  Baby)


前言
媽媽們常有可以預防的哺乳問題,許多醫院的常規導致媽媽及寶寶無法成 功地哺乳。當寶寶早產時,媽媽哺乳常遇到更多困難,這非常不幸,因為早產兒比健康足月的寶寶更需要母乳及哺餵母乳。媽媽沒有得到她們所需要的幫助是因為:在 1960 及 1970 年代時發展了許多早產兒維生「科技」,使得母乳不 是新生兒加護病房(NICU)的優先考量,他們根本不在乎哺餵母乳。不幸的是,雖然從那時代之後,我們已經學到如何幫助媽媽及寶寶哺餵母乳,一般而言(有些例外),NICU 似乎仍然拒絕改變他們的餵食方式,更糟的是,他們使用的某 些技巧反而讓哺乳變得更加困難。


有關早產兒及哺乳的迷思

 
1. 早產兒必須睡保溫箱

事實上早產兒(即使是非常小的早產兒)和媽媽(或爸爸)肌膚接觸會比待在保溫箱來得好。實證顯示早產兒(足月兒也是一樣)在和媽媽肌膚接觸時 新陳代謝會更穩定,呼吸較穩定較不會窘迫,血壓更正常,血糖穩定性更佳,
採袋鼠式照護(KMC)(幾乎整天都是肌膚接觸)的寶寶皮膚溫度較高。另外,採KMC的媽媽比較會製造更多的奶水,讓寶寶更早含乳,且寶寶有更好的哺 餵母乳情形。在世界衛生組織(WHO)的一份文件中有長篇幅的討論並附上許多參考資料,你可以攜帶這份文件和寶寶的醫師討論,網址為

http://www.who.int/reproductive-health/publications/kmc/tex.pdf



2. 早產兒都需要營養添加劑 (fortifier)
事實上大多不需要,如果媽媽擠出足夠的奶水,超過 1500 公克的寶寶(通 常約 32 週)僅吃母乳就可以長得很好,或許再添加維生素 D 或磷。


「需要」營養添加劑已經變成一個刻在石頭上的真理,但其背後真正的問題 是,許多 NICU 認為早產兒寶寶的成長速度,必須和他們在子宮內的成長速 度(假設他們並未提早出生)一樣,但是並沒有好的實證證明此論點。反而 有實證指出,這些長得比吃母乳早產兒快的寶寶在日後有較高濃度的「壞」 膽固醇、血壓較高、胰島素抗性較高(可能較早出現第二型糖尿病)及體重
過重。這些早產兒的研究乃涵蓋(A)僅吃母乳(B)母乳加捐贈母乳,或(C)母乳加早產兒配方奶,吃早產兒配方奶的寶寶的確長得比較快,但也付出相 當的代價。

早產兒更需要母奶


寶寶不使用營養添加劑應如何餵食? 首先,有些極小和媽媽無法擠出足夠 奶水的寶寶的確需要營養添加劑。然而,營養添加劑雖然是由母乳製造,但 卻不容易取得且非常昂貴,更沒有理由用牛奶來製造營養添加劑。但是,大 多數的早產兒並不需要營養添加劑,因為大多數的早產兒是「大」的早產兒。


許多 NICU 規定寶寶一天僅能攝取定量的液體,一般維持在 150-180 毫升/公斤/天,有時更少。如果寶寶打點滴,則由口進食的量會更少。這樣的限 制有它的道理,例如,寶寶使用呼吸器幫助呼吸時,過多的水分會使寶寶心
臟衰竭且無法脫離呼吸器。因此,限制液體加上「寶寶成長速度必須等同他 仍在子宮內」,導致營養添加劑的「需求」。


有種方法可以避免一些寶寶使用營養添加劑的需求,是我在非洲照護早產兒 工作中學來的,就是給早產兒更多的母乳,比 NICU 所允許的母乳量還要多。 真的,這些寶寶並不若富裕國家的 NICU 寶寶,他們比較大、較不嚴重,僅 需要一點點氧氣即可存活。但是,在那時我秉持著「寶寶必須如同在子宮內 成長的速度」的觀念,我增加的奶量已經超過 150-180 毫升/公斤/天,寶寶 吸收得很好,有時還達到 300 毫升/公斤/天,寶寶還是很好也長得很好。為 了一次不給寶寶太多的奶量,母奶是直接滴進寶寶的胃裡,少量持續地給。有時需要添加母奶以外的營養,端賴寶寶血中濃度,有可能需要添加維生素 D、磷、鈣,甚至人類蛋白質(白蛋白)及人乳脂肪(從母奶庫)於母奶中, 而不需營養添加劑。假如寶寶不需要營養添加劑,這些營養添加劑就應視為 稀釋物,因為它減少了母乳獨特成分的濃度。


3. 早產兒要到 34 週才會含乳?
這不是真的,在哺乳親善的 NICU 發現,特別是瑞典,即使是 28 週大的寶寶 也能開始吸乳房,許多寶寶在 30 週時就能含乳,且從乳房吃到奶水。事實 上,有些寶寶在 32 週時就能完全吃母乳,這是指親餵母乳,而不是瓶餵或 是用胃管餵食母乳。採袋鼠式照護及儘早接觸乳房,在其它地方也可以做到。
當然,每個寶寶都不相同,有些寶寶可能會花比較久的時間才會含乳,端賴 他們是否有呼吸疾病或是其它問題,但是在 34 週大之前完全不讓寶寶嘗試
含乳,是因為將瓶餵當作嬰兒餵食的正常模式。 你可以將下列的參考資料給你的醫師參考:

Nyqvist K.  The development  of  preterm infants’   breastfeeding
behavior.  Early  Human  Development;  1999; 55:247–264.
Nyqvist K.  Early  attainment of  breastfeeding  competence  in  very preterm infants, Acta Pædiatrica 2008; 97:776–781.
正確含乳姿勢及含乳方法

4. 早產兒的媽媽需要使用乳房罩來協助寶寶含乳及吃到奶水 
從我在非洲的經驗及在其它國家(如瑞典)的 NICU 來看,這絕對是錯誤的(事實上我們在非洲從不用乳房罩)。Nyqvist 的第二篇文章中的早產兒, 最小的是 26 週大,最大的是 31 週大,也僅有一小部分的早產兒個案曾經使用乳房罩。在北美的 NICU,很少早產兒寶寶離開醫院時是哺餵母乳的(比
較好的醫院會以奶瓶餵母乳,但媽媽通常不會將寶寶放在乳房上親餵);而 非洲的早產兒幾乎離開醫院時全是親餵母乳的。
重點在於花時間讓寶寶正確地含乳,相較於採用乳房罩,這的確會花一些額外的時間,但結果證明這些時間很有價值。乳房罩常導致奶水量減少,並使 得脫離乳房罩更加困難(參考單張#當寶寶還沒有含上乳房)。 讓早產兒寶寶含上乳房的方法,與足月兒並無不同,參考單張當含上乳房及 網站 nbcionline.org 的影片,這些影片並非針對早產兒,但是有關正確含 乳的原則是一樣的。


5. 早產兒需要用奶瓶來教導他們如何吸吮 

我實在不知道該說什麼,這不是真的,早產兒可以不需要奶瓶來學習吸奶, 再一次從其它國家的經驗中可以得知。常常,為了能盡早出院,媽媽和寶寶 會接受「如果寶寶從一開始就用奶瓶會比較早出院」的「建議」。這不是幫 助媽媽和寶寶的方法,「寶寶需要學習用奶瓶」這個觀念在任何情況下都不 正確。實施袋鼠式照護及讓寶寶在 34 週前含乳,可以避免這些情形。進一 步來說,使用奶瓶餵食和直接含乳所使用的肌肉並不相同,瓶餵常「教導」 寶寶錯誤的吸吮技巧,而這些錯誤技巧有時相當難以「抹滅」。 

6. 早產兒親餵容易累。 

大家常因為寶寶(不僅是早產兒)在出生前幾週親餵時,因奶水流速變慢而 睡著,就信以為真。用奶瓶餵食的寶寶因為奶水流速快,寶寶較易保持清醒 且強力吸吮。錯誤的結論?寶寶親餵時容易疲累因為這很費力,而瓶餵則輕 鬆多了。 早產兒含乳不佳的部分原因,是因為我們教得太差。良好的含乳姿勢,加上 擠壓乳房,必要時使用哺乳輔助器,寶寶會得到好的奶水流量,而不至於在 乳房上睡著。增加奶水流量後,你會發現對寶寶而言吸乳不再困難和疲累了。

7. 餵奶前後測量體重是知道早產兒吃到多少奶水的好方法 

測量體重的預設前提為我們知道母乳寶寶應該吃多少。但是我們計算這個年 紀與體重所需的奶量,是基於瓶餵配方奶寶寶的規則,我們怎麼知道母乳寶 寶到底應該吃多少呢?而如果寶寶含得很好,加上媽媽配合擠壓乳房,但我 們卻限定哺乳的時間(如 10 或 20 分鐘,因為擔心寶寶累),我們怎能說寶 寶吃得夠不夠? 知道寶寶是否吃到足夠奶水的最好方法,是觀察寶寶吃奶的情形,參考網站 nbcionline.org 的影片。
如何判斷嬰兒寶寶是否吃飽?

8. 早產兒出院後需要繼續補充營養添加劑 

這是個新難題,會不利於早產兒哺乳。也許有人在研討會中發表論文,認為 寶寶出院後補充營養添加劑體重會增加得比較好。但是,我再次聲明,體重增加更多並不代表更好或更必要,哺餵母乳比增加更多體重更為重要。見上 述有關營養添加劑的資訊。


早產兒和媽媽在哺乳方面的問題會比足月兒多,但這些都可以被修正,盡早 找到好幫手,以下是相關單張:


當含上乳房時 http://www.bhp.doh.gov.tw/breastfeeding/pdf/When%20Latching.pdf
乳汁攝取量處理指引 http://www.bhp.doh.gov.tw/breastfeeding/pdf/Protocol%20to%20Increas
e%20Breastmilk%20Intake.pdf
乳頭疼痛
http://www.bhp.doh.gov.tw/breastfeeding/pdf/Sore%20Nipples.pdf
白色念珠球菌處理指引 http://www.bhp.doh.gov.tw/breastfeeding/pdf/Candida%20Protocol.pdf
哺乳輔助器
http://www.bhp.doh.gov.tw/breastfeeding/pdf/Lactation%20Aid.pdf
當寶寶拒絕含上乳房
http://www.bhp.doh.gov.tw/breastfeeding/pdf/The%20Baby%20Who%20Does
%20Not%20Yet%20Latch.pdf


如有疑問,請先至 nbci.ca or drjacknewman.com 網頁瀏覽,email 到
drjacknewman@sympatico.ca 給 Jack Newman,或 breastfeeding@sympatico.ca 給 Edith
Kernerman,或翻閱書籍:Dr. Jack Newman’s Visual Guide to Breastfeeding (在美國稱作 The
Ultimate Breastfeeding Book of Answers),或是看我們的 DVD:Dr. Jack Newman’s Visual Guide
to Breastfeeding,或 The Latch Book and Other Keys to Breastfeeding Success,或 L-eat Latch &
Transfer Tool,或  the GamePlan for Protecting and Supporting Breastfeeding in the First 24 Hours
of Life and Beyond。請看我們的網站  www.drjacknewman.com,如要預約請 email  到
breastfeeding@ccnm.edu,或打以下電話 416-498-0002。
單張    早產兒的母乳哺餵
Jack Newman MD, FRCPC, IBCLC and Edith Kernerman, IBCLC, 2009 年撰寫

只要在不違反WHO國際母乳代用品銷售守則下,可以不需經過進一步的許可,列印或發送本 單張。
翻譯:高美玲   審稿:毛心潔

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